الاستقصاءات:

- تخطيط الصدى (الإيكو) Ultrasonography: مهم جداً في الأسابيع الأولى بعد الولادة؛ إذ يظهر أنسجة الورك الرخوة والعلاقة بين رأس الفخذ والجوف الحقي على نحو جيد. يعتمد الصدى في دراسته على زاويتين: ألفا وبيتا. الزاوية ألفا هي تقاطع بين خطين: يمتد الخط الأول من الحرقفة على طول الحافة العظمية الغضروفية للجوف الحقي، والخط الثاني هو الخط المماس لسقف الجوف الحقي. وزاوية بيتا هي تقاطع الخط الذي يمتد من الحرقفة على طول الحافة العظمية الغضروفية للجوف والخط على طول الحافة الغضروفية لسقف الجوف.

يكون الجوف ضحلاً، ويميل الرأس إلى تحت الخلع كلما زادت زاوية ألفا في حين يكون الجوف الغضروفي أفضل كلما كانت زاوية بيتا أكبر (الشكل 34).

الشكل (34)



الشكل (35)

خلع ورك في الطرف الأيسر حيث الجوف الحقي فارغ.



الشكل (36)

جهاز بافليك.


- الأشعة: تجرى الصورة الشعاعية بعمر فوق 4 -5 أشهر، وهي تؤكد وجود الخلع (الشكل 35).
- تصوير المفصل الظليل: يجرى حين إخفاق المعالجة المحافظة، ويقدم معلومات قيمة حول الإعاقة التشريحية في المفصل، ويجرى منوالياً في بعض المراكز بعد إخفاق المعالجة المحافظة في حين لا يرى له بعضهم الأهمية الكبيرة.
- الرنين المغنطيسي MRI: له استطبابات محدودة في خلع الورك الولادي؛ ولاسيما بعد النكس في المعالجة المحافظة أو الجراحية .
خطة المعالجة: يعالج خلع الورك في الوليد بالأجهزة المحافظة مثل جهاز بافليك Pavlik - von Rosen، وهو فعال جداً، ويستطب إذا كان الفحص السريري والصدى إيجابيين؛ وكان كذلك اختبارا أورتولاني وبارلو إيجابيين. ويستعمله بعضهم إذا كان الفحص السريري سلبيا؛ً والصدى إيجابياً.
- جهاز بافليك: يوضع الجهاز بعطف الورك 100-120 درجة مع تبعيد 50 درجة، ويستعمل مدة 6 أسابيع، وقد تطول حتى بضعة أشهر، ويتابع الطفل بالصدى.
وبعمر 4 أشهر تجرى صورة شعاعية للحوض، فإذا كان الورك طبيعياً يبقى الطفل تحت المراقبة مدة سنة أو سنتين، والمتابعة مهمة جداً للكشف عن حالات (عسر تصنع) الجوف الحقي التي تصادف بنسبة 20% من حالات خلع الورك المعالجة بأعمار بين 11 - 14 سنة.
بعد 4 أشهر من استعمال الأجهزة المحافظة ينزع جهاز بافليك، وتجرى صورة ظليلة للورك، ويقرر فيما إذا كان الطفل بحاجة لرد مغلق أو رد جراحي مفتوح. وهذه الأجهزة يمكن أن تستعمل حتى عمر 6 أشهر (الشكل 36).
قد تنجم عن تطبيق جهاز بافليك بعض المشاكل، أهمها:
- النخرة الجافة في رأس الفخذ.
- فشل رد الخلع.
- شلل العصب الفخذي.
- تأذي الحافة الغضروفية الخلفية العلوية للجوف الحقي حين فشل الرد والجهاز ما يزال موجوداً، ويسبب ذلك مشكلة في أثناء الرد الجراحي.
- المعالجة بعد 6 أشهر: حين تخفق المعالجة السابقة يُلجأ إلى الرد المغلق أو الرد الجراحي. والغاية رد الخلع والمحافظة على الرد، ويفضل إجراء ذلك بعد ظهور نواة التعظم التي تظهر بين عمر 4 - 8 أشهر، وقد تتأخر قليلاً.
- التمديد الجلدي: كان يستخدم التمديد الجلدي قبل إجراء الرد المغلق أو الرد الجراحي، وذلك للإقلال من حدوث النخرة الجافة في رأس الفخذ. وهناك من يعتقد عدم أهمية التمديد الجلدي سواء بالنسبة إلى الإقلال من حدوث النخرة الجافة أم الحاجة إلى الرد المفتوح.
- الرد المغلق: يجرى الرد المغلق بعد إخفاق العلاج المحافظ، وتحت التخدير العام وبلطف شديد بعطف الوركين مع التبعيد البسيط.
قد يُلجأ إلى خزع المقربات في الرد المغلق إذا كانت شديدة التوتر. يوضع الجبس بتبعيد 40 درجة وعطف 90 درجة مدة 6 أسابيع بوضعية human position (عطف الفخذ على الجذع بزاوية 90˚ مع التبعيد) يرفع بعدها الجبس، ويفحص الطفل ثانية للتأكد من ثبات الورك، وقد يحتاج غالباً إلى 6 أسابيع أخرى.
يُوصى في بعض المراكز بوضع مبعدات الوركينhip abduction مدة طويلة.
- الرد الجراحي: يستطب الرد الجراحي حين إخفاق المعالجة المحافظة أو عدم ثبات الرد بعد تبديل الجبس أو زيادة المسافة بين رأس الفخذ والجوف بالتصوير الظليل. ويجري الرد الجراحي من المدخل الأمامي Smith-Petersen، وهو الأكثر شيوعاً. ويكشف العصب الفخذي الجلدي الوحشي، ثم تكشف المستقيمة الفخذية، وتفتح المحفظة، ويستأصل الرباط المدور إذا كان موجوداً، وتخزع المحفظة السفلية والرباط المعترض والبسواس. وبعد العمل الجراحي يوضع الجبس للطرف من 10 - 12 أسبوعاً مع المراقبة الجراحية كل شهر.
هناك عمليات عديدة تجرى لخلع الورك الولادي، ويعتمد فيها على عمر الطفل وخبرة الجراح.
مضاعفات العمل الجراحي: نكس الخلع، نخرة رأس الفخذ الجافة، يبوسة مفصل الورك، تشوه رأس الفخذ وعنق الفخذ، الورك الروحاء، فرط نمو المدور الكبير، قصر عنق الفخذ، التهاب المفصل.
وتعالج بعض هذه المضاعفات بأعمال جراحية ملطفة، وهناك بعض الحالات التي تنتهي بتنكس مفصل الورك في العقد الثاني من العمر قد تتطلب تبديل المفصل كاملاً، ولذلك يُرى أن تشخيص خلع الورك الولادي المبكر والعلاج المحافظ يؤديان إلى مفصل طبيعي من الناحيتين التشريحية والوظيفية، في حين قد يؤدي التشخيص المتأخر والمعالجة المحافظة أو الجراحية العنيفة أو من دون خبرة إلى مفصل سيِّئ من الناحية الوظيفية والتشريحية، وقد تسبب إعاقة وظيفية أكثر مما لو ترك الخلع دون علاج.
-2 خلع الورك المكتسب acquired dislocation of the hip :
هو خلع الورك الذي يحدث بعد السنة الأولى من الحياة، وينجم عن: التهاب مفصل قيحي في الورك، أو عدم التوازن العضلي، أو الرض.
أ- الخلع التالي لأخماج في مفصل الورك: قد يؤدي تأخر تشخيص التهاب مفصل الورك القيحي في الأطفال وعلاجه الباكر إلى تحطم القسم الغضروفي من رأس الفخذ، فيسبب خلع ورك مرضيّاً.
تبدي الصورة الشعاعية علامات خلع الورك في حين يكون الجوف الحقي شبه طبيعي ونواة رأس الفخذ غالباً غائبة بسبب انحلال رأس الفخذ. ويجب تفريقه عن خلع الورك الولادي.
تعالج هذه الحالة بعد شفاء الخمج كما تعالج حالات خلع الورك الولادي الجراحية، وفي غياب نواة رأس الفخذ يوضع المدور الكبير بدلاً من الرأس في الجوف الحقي مع إجراء خزع فخذ تحت المدورين.

الشكل (37)

خلع ورك ثنائي الجانب في طفل نتيجة عدم التوازن العضلي الناجم عن السنسنة المشقوقة.
ب- الخلع التالي لعدم التوازن العضلي: يحدث حين تكون العضلات المبعدة للورك ضعيفة أو مصابة بالشلل والمقربات والقابضات متوترة بشدة، وهو ما يشاهد في شلل الأطفال والشلل الدماغي وعقابيل القيلة السحائية. كما يشاهد هذا النوع من الخلع في الحالات العصبية الدماغية الرضية بسبب عدم العناية بالمريض المسبوت، فتقفع العضلات وسوء وضعية الورك تؤهب لحدوث خلع الورك.
المعالجة في هذه الحالات شبيهة بمعالجة خلع الورك الولادي؛ إضافة إلى إجراء تعديل في التوازن العضلي، وهو مهم جداً (الشكل 37).
ج- الخلع التالي للرض: قد ينجم خلع الورك الرضي الدائم بسبب إهمال الطبيب واهتمامه بأمور أخرى مثل العناية العصبية الدماغية أو بكسور بعيدة عن الورك مثل كسور الفخذ والساقين التي تأخذ اهتمام الطبيب بقدر أكبر.
الرد الجراحي ضروري حتى لو كان هناك مضاعفات كثيرة مثل النخرة الجافة واليبوسة المفصلية؛ إذ إن المفصل بوضعه التشريحي الطبيعي يسهل كثيراً العمليات التصنيعية في المستقبل مثل تبديل المفصل الكامل أكثر مما لو ترك الخلع دون رد.
-3 خلل تنسج الورك والخلع الجزئي dysplasia of the hip and subluxation:

الشكل (38)

خلل تنسج في الجوف الحقي الأيسر.

الشكل (39)

صورة شعاعية بسيطة للحوض تظهر خلل تنسج في الجوف الحقي الأيمن مع تبدلات تنكسية في الجوف الحقي الأيسر ثانوية لخلل تنسج جوف حقي غير معالج.

الشكل (40)


الشكل (41)

خلل تنسج جوف حقي ثنائي الجانب؛ ولكنه عرضي في الطرف الأيسر، أُجري عمل جراحي (خزع عظمي حول الجوف الحقي) (سالتر).
يكون الجوف الحقي عادةً مسطحاً وضحلاً مع نقص تغطية رأس الفخذ من الأعلى والوحشي والأمام، وفي بعض الحالات يكون هناك تحت خلع جزئي لرأس الفخذ. وقد يكون خلل تنسج الجوف الحقي تالياً لرد خلع الورك الولادي رداً ناقصا،ً أو قد ينجم عن تأذي المشاش الغضروفي للحافة الوحشية للجوف الحقي؛ أو عن سوء تطور في رأس الفخذ سواء كان خلقياً أم تالياً لآفة التهابية أو رضية. فقوى الضغط والحمل تنتقل إلى الجزء الوحشي للمفصل؛ مما يؤدي إلى التهاب مفصل تنكسي ثانوي (فصال) يبلغ ثلث حالات تبديل المفاصل.